Oculistica pediatrica, quando portare il bambino dall’oculista?

In oftalmologia pediatrica, il periodo che va dai 6 mesi a 10-12 anni è fondamentale per raggiungere la stabilità visiva nel bambino, mentre i primi mesi sono decisivi per lo sviluppo motorio e sensoriale. Vediamo in dettaglio come procede questo importante sviluppo.

Durante i primi quattro mesi di vita si sviluppano le più importanti funzioni di tipo monoculare e binoculare, insieme a quelle sensoriali e motorie, ma anche la convergenza, l’accomodazione e i rapidi movimenti orizzontali. Nelle prime settimane di vita, infatti, il bambino inizia a fare attenzione alla luce ma ha una ristretta capacità di fissare: i neonati possono percepire tutti gli stimoli visivi captati dal loro ambiente, ma non possono elaborarli, organizzarli in immagini e dar loro un senso. I piccoli possono vedere luci e forme, ma non possono associarle a oggetti, persone o situazioni/ambienti.

A 15 giorni il bambino acquista la capacità di mettere a fuoco immagini a 20-30 cm dall’occhio, non percepisce ancora i colori, ma distingue il buio dalla luce. Poiché non ha ancora il totale controllo dei muscoli oculari, può stancarsi facilmente e in alcune occasioni può sembrare affetto da strabismo.

Dal primo al secondo mese il bambino riesce a seguire sia le luci che gli oggetti in movimento e sviluppa attenzione ad uno stimolo nuovo o articolato. A 10-12 settimane di età, infatti, è in grado di riconoscere i volti umani e prova a rispondere ai sorrisi con piccole smorfie e muovendo le labbra. Riesce a seguire le immagini in movimento girando la testa e incrociando gli occhi se avviciniamo troppo un oggetto al suo viso.

Tra i 4 ei 5 mesi di età, i bambini possono guardare gli oggetti, seguire i loro movimenti e dirigere lo sguardo verso gli stimoli visivi.

Più precisamente, dai 2 ai 3 mesi il bambino acquisisce la capacità di convergenza, di fissare e di focalizzare, mentre dai 3 ai4 mesi i suoi movimenti oculari si regolarizzano a si incrementa l’acuità visiva e il bambino riesce ad osservare e manipolare gli oggetti. Dai 4 ai 5 mesi, poi, il bambino comincia a spostare lo sguardo dagli oggetti verso le parti del corpo e cerca di avvicinarsi verso gli oggetti spostandosi, iniziando a riconoscere i visi familiari e gli oggetti, e dai 5 ai 6 mesi riesce a raggiungere e ad afferrare gli oggetti.

Dal quarto al quinto mese, in particolare, il bambino riesce a mettere a fuoco l’immagine nell’arco di pochi metri e distingue con chiarezza alcuni tra i colori primari come rosso, verde e blu, mentre al sesto mese ha un buon controllo sui muscoli degli occhi, non è più soggetto ad apparente strabismo e la sua attenzione è richiamata da oggetti piccoli.

Dai 6 ai 7 mesi i movimenti oculari del bambino sono completi e ben armonizzati e riesce a spostare lo sguardo da un oggetto ad un altro, e nelle settimane successive comincia a tenere in mano gli oggetti e osservarli, mentre dai 9 ai 10 mesi riesce anche a manipolarli oltre che osservarli.

Un potenziale danno al sistema visivo del bambino a 6 mesi di età, purtroppo, è in molti casi irreversibile. Dopo i 6 mesi, il danno riduce la visione acquisita, ma un trattamento appropriato e tempestivo in oculistica pediatrica può ripristinare il potenziale perduto.

A 7 mesi il bambino sembra essere miope, ma a 10 mesi acquisisce la capacità di osservare grazie al senso di profondità delle immagini, ovvero raggiunge la visione stereoscopica.

Tra il primo e il secondo anno, i bambini acquisiscono la piena gestione dei muscoli oculari e, la cosiddetta “accomodazione” permette loro di mettere a fuoco cose o persone a qualunque distanza. Dagli 11 ai 18 mesi, infatti, le sue funzionalità visive arrivano a maturazione, e dai 18 ai 24 mesi comincia ad accoppiare gli oggetti e inizia ad imitare.

All’età di due anni, la vista raggiunge i 10/10 e l’apparato oculare inizia a funzionare pienamente: dai 24 ai 30 mesi il bambino riesce ad accoppiare sia forme che colori e comincia ad osservare dal punto di vista visivo oggetti più distanti, e dai 30 ai 36 mesi unisce le varie forme geometriche e inizia a tracciare dei cerchi seppure basilari. Sarà dai 36 ai 48 mesi che il bambino inizierà ad avere una discreta percezione della profondità e riconoscere molte forme.

Vediamo adesso, con l’aiuto degli specialisti in oculistica pediatrica del Centro Medico Petrazzuoli, quali sono le principali patologie oculari dei piccoli pazienti:

L’ambliopia è una sostanziale diminuzione dell’acuità visiva nell’occhio che non mostra nessuna effettiva modifica strutturale evidente dal punto di vista clinico che possa spiegare questa perdita di funzionalità.

Poiché i due occhi si sviluppano in modo differente durante la fase in cui si forma l’intero apparato visivo, in questo caso il piccolo inizia ad usare un solo occhio. Questo insufficiente esercizio a carico dell’occhio più debole acuisce il divario tra i due e può causare l’ipovisione da parte di quello meno sviluppato.

Nel caso in cui l’ambliopia coinvolga entrambi gli occhi del bambino, risulterà più agevole per i genitori accorgersi del problema dal momento che il bambino manifesta in modo evidente difficoltà nella vista ovvero non riesce a seguire con lo sguardo, non allunga le mani verso gli oggetti e ha difficoltà nell’imparare a camminare.

Quando invece l’ambliopia riguarda un solo occhio è più complicato individuare il difetto visivo, perché il bambino sembra vedere bene con entrambi gli occhi: riesce ad imparare a camminare nonostante possa incorrere in qualche caduta. Ciò accade perché, non avendo sviluppato la visione binoculare, non riesce ad acquisire la sensazione della profondità.

L’ambliopia in genere è causata da tre fattori diversi:

• presenza di strabismo;
• presenza di difformità nei difetti relativi alla rifrazione tra i due occhi (anisometropia), uno dei quali può essere ad esempio ipermetrope e l’altro miope;
• casi di deprivazione in cui lo stimolo della luce non riesce a raggiungere la retina come nel caso di ptosi palpebrale o cataratta congenita.

Il cosiddetto “occhio pigro” è un problema visivo molto comune nei bambini. Non deve essere sottovalutato e, se trattato nel modo corretto, può essere risolto completamente per la maggior parte dei casi dopo una corretta visita oculistica pediatrica.

Il trattamento per risolvere l’occhio pigro si basa sulla copertura dell’occhio sano, sull’utilizzo di speciali lenti a scopo correttivo e su diversi esercizi di stimolazione che incoraggiano il recupero della vista nell’occhio più debole. Tuttavia, l’intervento correttivo dovrebbe essere fatto nella fascia di età pediatrica. Nel caso in cui l’ambliopia venga diagnosticata dopo i sei anni di età, questa problematica non ha molte possibilità di essere risolta.

Alcuni piccoli pazienti possono presentare, sin dalla nascita, una o entrambe le palpebre superiori che si abbassano in modo irregolare. Questa è una condizione chiamata ptosi congenita.

Ciò accade perché uno dei muscoli elevatori viene sostituito da tessuto fibroso in base al grado di ptosi, facendo sì che la palpebra superiore non si abbassi più in modo regolare. Ugualmente nella sua forma più grave di ptosi, la palpebra superiore non scende molto al di sotto del bordo inferiore della pupilla. Se si verifica questa opzione è possibile che il difetto abbia origine neurologica.

I piccoli pazienti affetti da questa problematica solitamente utilizzano i muscoli della fronte per riuscire ad alzare le palpebre e sollevare le sopracciglia. Nel caso in cui il bambino abbia entrambe le palpebre che velano, occludendola, la parte superiore della pupilla, il piccolo sarà spinto ad alzare il mento per guardare davanti a sé.

I bambini con problema di ptosi, quindi, usano i muscoli frontali per sollevare le palpebre e alzare le sopracciglia. Se una o entrambe le palpebre coprono la parte superiore della pupilla, il bambino solleva il mento e guarda dritto davanti a sé.

Questo problema di solito si manifesta quando un bambino ha un buon controllo della testa intorno ai 4-5 mesi di età. In questo caso si ricorre al trattamento chirurgico che ha lo scopo di ripristinare la normale posizione della palpebra superiore.

In presenza di una forma più grave, quando cioè il bambino è costretto ad alzare il mento per guardare avanti, questo intervento di oculistica pediatrica dovrà essere attuato entro l’anno di età. Per quanto riguarda le affezioni di minore entità l’intervento può essere spostato anche di alcuni anni.

La congiuntivite può avere molte cause diverse nei bambini come negli adulti. La congiuntivite di tipo gonococcico, per esempio, è una forma grave di congiuntivite che colpisce i neonati. L’infezione si estende in modo rapido e si manifesta con la secrezione di abbondante pus e forte gonfiore delle palpebre.

La congiuntivite classica non necessita di una terapia urgente mentre quella di tipo gonococcico deve essere trattata con urgenza. Infatti, il Genococcus responsabile dell’infezione, può invadere rapidamente la cornea e anche un ritardo di sole 24 o 48 ore nell’inizio del trattamento riparatorio, può portare a ulcerazione o perforazione corneale.

Per quanto riguarda invece la congiuntivite neonatale causata da Chlamydia, ovvero la congiuntivite bulbare detta anche “congiuntivite da inclusione”, è dovuta ad un batterio, la Chlamydia trachomatis. Questo tipo di congiuntivite di norma viene trasmessa al piccolo durante il parto per contatto diretto della congiuntiva con le secrezioni della cervice uterina. Nei bambini di età compresa tra 1 e 2 settimane, si presenta inizialmente come congiuntivite suppurativa acuta, che progredisce fino a diventare congiuntivite papillare moderatamente essudativa.

Gli esami di laboratorio consentono di stilare una corretta diagnosi. I neonati possono anche sviluppare congiuntivite aspecifica, comunemente causata dall’inoculazione all’interno della congiuntiva, di organismi batterici vaginali (stafilococchi, steptococchi e altra flora vaginale) nel corso del parto.

Il trattamento delle varie forme di congiuntivite viene sempre modulato su frequenti instillazioni di gocce di colliri antibiotici, i quali hanno azione diretta contro i batteri specifici che causano la condizione. A volte, nelle forme più gravi, la terapia generale dovrebbe essere abbinata alla somministrazione di antibiotici.

Il tipo di cheratocongiuntivite più comune nell’infanzia è quella di origine allergica ed è caratterizzata da arrossamento e lacrimazione.

Il trattamento è rivolto ai sintomi e si avvale dell’uso di antistaminici e farmaci cortisonici, tramite la desensibilizzazione e la rimozione dell’antigene. La cheratomicosi non è molto comune e in genere colpisce i bambini che restano per diverso tempo a contatto con la terra o che sono esposti a frequenti microtraumi. L’unico metodo investigativo per individuare questa patologia è l’analisi biomicroscopica della cornea, della congiuntiva e delle palpebre, che può evidenziare la presenza di eventuali alterazioni.

Il glaucoma congenito nei bambini è una condizione rara che può colpire uno o entrambi gli occhi. In oltre l’80% dei casi, i sintomi si manifestano nel bambino ancora prima dell’anno di età.

I sintomi più comuni sono: eccessiva lacrimazione, sensibilità alla luce, frequente battito delle palpebre (blefarospasmo).

L’esame oculare evidenzia un edema, pressione intraoculare elevata, opacizzazione corneale e una escavazione papillare del nervo ottico (ovvero una sorta di depressione naturale che compare quando il canale attraverso il quale fuoriescono le fibre del nervo ottico è di dimensione leggermente più grande).

Con l’avanzare della patologia, il diametro della cornea si ingrossa e la sclera diventa bluastra. Il trattamento, ove possibile, prevede l’utilizzo di farmaci ma la chirurgia è spesso raccomandata.

Per cataratta si intende una degenerazione de cristallino, la lente naturale collocata all’interno dell’occhio. Nel momento in cui l’occhio subisce la patologia della cataratta, il cristallino danneggiato e opacizzato, impedisce in parte il filtraggio dei fasci luminosi e, di conseguenza, la capacità della retina di mettere a fuoco le immagini. Nei bambini, la cataratta può essere a carattere traumatico o congenito. Per quanto riguarda la cataratta di tipo congenito normalmente non si sviluppa in modo preoccupante. Quando compare nella prima infanzia può mutare in ambliopia, uno dei fattori primari che causa disturbi alla vista come abbiamo visto e per cui è necessario intervenire con una terapia professionale specifica. Per la cataratta è necessario l’intervento chirurgico.

Il cosiddetto “vitreo iperplastico primitivo” in forma persistente è il fattore primario che causa la patologia più comune di cataratta monolaterale nei neonati e nella prima infanzia. Per “vitreo iperplastico primitivo” si intende una patologia molto rara di tipo congenito che si manifesta quando, alla nascita, non si verifica la perfetta regressione del corpo vitreo primario e della vascolarizzazione del vitreo, caratteristica in genere presente soltanto nel feto.

Durante lo sviluppo prenatale, la porzione posteriore dell’occhio è piena di rami dell’arteria ialoide che derivano dal nervo ottico (vitreo primario).

Questi vasi nel tempo scompaiono e vengono sostituiti dal vitreo secondario. Il vitreo secondario dà origine al tipico vitreo in forma trasparente e avascolare, caratteristico dell’essere umano.

Nel caso in cui permangano alcuni dei vasi sanguigni, come l’arteria ialoide che collega la papilla ottica alla sezione retrostante del cristallino, persiste anche il vitreo primario (il vitreo primario è una sostanza gelatinosa che colma l’occhio, riempiendo la zona interna compresa tra cristallino e retina).

Gli occhi con iperplasia primaria persistente del vitreo sono solitamente più piccoli della normale struttura controlaterale.

Il coloboma dell’iride è un sintomo esterno caratterizzato dalla mancata chiusura della fessura fetale. Si può manifestare in due forme: unilaterale o bilaterale. In alcuni casi si presenta come fattore singolo in quanto segnale di affezione oculare oppure unitamente a potenziali anomalie di tipo cardiaco, difetti dell’apparato uditivo ma anche in presenza di problematiche a carico del sistema nervoso centrale.

Quando interessa soltanto l’iride, permette una visione normale, ma il coloboma coroidale (coloboma retinico), che colpisce il nervo ottico o la regione maculare, può determinare una forte limitazione della vista.

Gli esami oftalmologici precoci non possono ovviamente essere eseguiti con la partecipazione del piccolo paziente poiché neonato. Tuttavia, verificando la funzionalità della sincronia e del coordinamento dei movimenti degli occhi, l’eventuale presenza di disturbi oculari e di anomalie dell’anatomia oculare, questi esami permettono solo di escludere un danno visivo precoce. Si procede all’analisi dopo l’instillazione di collirio che ha la funzione di dilatare la pupilla.

L’esame oculistico pediatrico intermedio, di solito eseguito intorno ai tre anni, è molto più approfondito e si avvale della collaborazione diretta del bambino. Viene utilizzato principalmente per stimare l’acuità visiva del piccolo al fine di escludere la presenza di errori di rifrazione o problemi di strabismo. Anche i successivi screening in età scolare si focalizzano principalmente sulla misurazione della vista del bambino durante il delicato periodo della crescita, quando è più probabile l’insorgenza di disturbi visivi.

In questo caso un oculista valuta la possibilità di prescrivere lenti correttive e viene effettuato un accurato controllo annuale per verificare l’evoluzione della situazione. Il Centro Medico Petrazzuoli, con il suo efficiente reparto di oculistica pediatrica, gestito dai migliori professionisti nel campo, può supportare i genitori in questo percorso di verifica e attuazione dei migliori protocolli terapeutici in base alle necessità del piccolo paziente. A questo scopo, gli specialisti del Centro suggeriscono di prenotare con largo anticipo le visite oculistiche pediatriche per osservare con cadenza regolare lo sviluppo della vista del bambino.

Un suggerimento importante da parte dei nostri professionisti è quello che invita i genitori a valutare con attenzione eventuali situazioni di seguito elencate le quali, in base ai sintomi descritti, assumono carattere di urgenza e quindi necessitano di una visita tempestiva.

I genitori si rivolgano velocemente all’oculista in presenza di:

• forte rossore e lacrimazione ad uno o entrambi gli occhi del bambino che lamenta marcato disagio;
• comparsa di un riflesso bianco che interessa la pupilla (detto leucocoria);
• tendenza a inclinare la testa da un lato;
• comparsa improvvisa di strabismo;
• tendenza a portare gli oggetti troppo vicino agli occhi;
• fastidio per la luce troppo diretta (fotofobia).

Nel periodo dell’età scolare, è indispensabile prenotare per tempo la visita oculistica specialmente se il bambino ha difficoltà nel vedere chiaramente da lontano (lo scritto sulla lavagna), se mostra problemi o ritardo nella lettura oppure se strizza spesso gli occhi.

Per i genitori è possibile capire se è necessario ricorrere alla visita oculistica pediatrica per il loro bambino già in età prescolare e quindi prima ancora che il piccolo abbia imparato a leggere, notando eventuali segnali che possono essere un campanello di allarme come ad esempio la presenza frequente di cefalea che può comparire già intorno ai quattro anni di età, oppure l’incapacità di riconoscere i colori.