Le apnee notturne nei bambini fanno la loro prima comparsa nella vita dei piccoli intorno ai 6 anni. Questa disfunzione è caratterizzata da un blocco del respiro durante il sonno del bambino, che ha una durata variabile: dai 10 secondi fino addirittura a circa 1 minuto. Tale interruzione è causata da un’occlusione delle vie respiratorie superiori (le narici, la bocca, la faringe e la laringe).

Dunque le apnee notturne nei bambini possono essere descritte come un problema del sonno dove il respiro del piccolo risulta in parte o totalmente bloccato mentre dorme, anche più di una volta. Tale disturbo è causato da una sorta di riduzione delle vie aeree nei piccoli pazienti dovuto molto spesso da un ingrossamento anomalo di tonsille o adenoidi.

Per ottenere una corretta diagnosi e un’accurata valutazione quando vi sia il sospetto che il bambino soffra di disturbi del sonno, è indispensabile eseguire una polisonnografia pediatrica. Tale esame, infatti, è assolutamente indispensabile per analizzare la respirazione del bambino mentre dorme, svolgendo un accertamento molto accurato delle apnee che si verificano.

Realizzare una diagnosi precoce è molto importante perché permette di individuare con largo anticipo il problema e di stabilire la terapia migliore, allo scopo di evitare eventuali complicazioni che potrebbero compromettere lo sviluppo armonico del bambino e di conseguenza il suo stesso comportamento.

Le apnee notturne sono patologie presenti sia negli adulti che nei bambini e per questi ultimi si tratta di disturbi piuttosto comuni.

Per OSAS, acronimo derivato dall’inglese (OSAS –  Obstructive Sleep Apnea Syndrome) si intende un’apnea del sonno di tipo ostruttivo che si manifesta quando il bambino sospende in modo parziale o completo il respiro mentre dorme e ciò gli accade in modo ciclico. Per quanto riguarda le apnee notturne nei bambini, dobbiamo differenziare la sindrome OSAS che interessa i bambini, da quella specifica che invece coinvolge i neonati.

Nei bambini appena nati l’apnea che si verifica durante il sonno può essere considerata come un automatismo positivo attraverso il quale il cervello del piccolo riesce a controllare il respiro. Tale meccanismo si traduce in concreto nel respiro irregolare altrimenti definito “respirazione periodica”. La caratteristica della respirazione periodica è quella di manifestarsi con una successione di respiri corti e respiri più lunghi intervallati da apnee nell’ordine di diversi secondi. Sebbene questa alterazione del respiro possa suscitare nei genitori una certa preoccupazione, non ci sono dei reali motivi per cui spaventarsi. Le varie cadenze del respiro possono essere considerate più che normali e troveranno la loro regolarità stabile mano a mano che il piccolo cresce.

In alcuni casi è stato accertato che le apnee dei neonati si verificano a causa del reflusso gastroesofageo. Ciò accade perché l’esofago del neonato non è ancora totalmente sviluppato nei primi mesi di vita del bambino e, per questo motivo, possono essere frequenti i classici eventi di reflusso. Tali episodi possono favorire dei blocchi alle vie respiratorie causando le apnee cosiddette “da rigurgito”, evenienza che può essere risolta aiutando il bambino a digerire prima di metterlo a dormire agevolando il ruttino.

Rispetto alle apnee nei neonati di cui abbiamo appena parlato, le apnee notturne nei bambini hanno invece un diverso impatto sulla vita del piccolo in quanto possono provocare varie complicazioni a livello di salute. Le apnee, inoltre, compaiono più spesso quando il bambino ha il sonno disturbato, ha episodi di enuresi notturna (ovvero fa la pipì a letto) oppure russa, mentre durante il giorno sviluppa la tendenza all’irritabilità e all’iperattività.

L’apnea ostruttiva nei bambini, ma anche negli adulti, compare con i già citati blocchi del respiro nel sonno. L’origine di questo disagio è dovuta all’interruzione momentanea del flusso di aria che passa nelle vie aeree superiori. La durata delle apnee notturne nei bambini può variare partendo da poco più di una manciata di secondi fino ad arrivare ad alcuni minuti con diversi cicli, a volte anche oltre una trentina in una sola ora.

Se questo tipo di disturbo non viene opportunamente curato, può causare serie complicazioni come ad esempio rallentamento della crescita o aggravamenti di patologie preesistenti tra le quali l’ipertensione, il diabete o problemi cardiovascolari.

I sintomi che segnalano la presenza di apnee notturne nei bambini sono analoghi a quelli presenti negli adulti. Si tratta del classico russare, della propensione a respirare tramite la bocca, sonno inquieto, mal di testa al risveglio. Inoltre possono essere presenti anche manifestazioni proprie dell’infanzia come l’enuresi durante il sonno, problemi a concentrarsi, difficoltà comportamentali che si manifestano nel corso della giornata con diversi gradi di aggressività, iperattività e oscillazioni dell’umore e della personalità.

Le apnee che si verificano in età pediatrica si presentano in genere nei bambini che hanno tra i 2 e i 6 anni di età, ma possono sorgere a qualsiasi età. Si manifestano per diversi motivi:

• presenza di rinite allergica o asma;
• aumento del volume di adenoidi e tonsille;
• trasformazione di tipo anatomico della conformazione cranio-facciale;
• malattie genetiche;
• presenza di obesità.

Dunque, i motivi che caratterizzano l’insorgere delle apnee notturne nei bambini possono avere origini diverse, ecco perché il protocollo di cura è tarato sul singolo piccolo paziente, tenendo conto della sua storia clinica personale.

Il Centro Medico Petrazzuoli, a questo scopo, dispone di laboratori multidisciplinari con figure professionali altamente qualificate come pediatra, ortodontista e allergologo pediatrico che insieme formano un team con anni di esperienza e che possono operare congiuntamente per la risoluzione completa del problema. I genitori possono quindi rivolgersi con fiducia agli specialisti del nostro staff con la certezza di avere sempre il supporto necessario per qualunque tipo di problematica.

Quando dormiamo, ogni muscolo del corpo rilascia la tensione e si rilassa. Ciò vale anche per la muscolatura che contribuisce a tenere aperta la gola così che l’aria possa raggiungere i polmoni. In genere l’apertura della gola è sufficiente per consentire all’aria di passare ma, per alcuni bambini, ciò diventa problematico perché presentano una gola stretta. Tale restringimento è causato spesso dall’aumento di volume delle tonsille o delle adenoidi le quali, ingrossandosi, vanno a bloccare in parte il passaggio dell’aria. Così, nel momento in cui compare il sonno, i muscoli delle vie aeree superiori si rilassano spingendo i tessuti a chiudersi e bloccando di fatto la respirazione, causando l’apnea.

Vi sono inoltre alcuni altri elementi che possono favorire l’insorgere delle apnee notturne nei bambini. Eccone alcuni tra quelli riscontrati più di frequente:

• la mascella del bambino è molto piccola;
• alterazioni della morfologia del palato;
• dimensioni della lingua (più larga) che tende a scivolare indietro bloccando la gola;
• tendenza all’obesità;
• insufficiente tonicità muscolare causata da patologie specifiche come la paralisi cerebrale o la sindrome di Down.

Per quanto riguarda gli adulti, normalmente la causa delle apnee notturne è dovuta all’obesità mentre nei bambini la motivazione più diffusa e frequente è come specificato l’aumento della dimensione delle adenoidi e delle tonsille.

Sappiamo che uno dei sintomi più ricorrenti per le apnee notturne è il forte russare, dovuto alla compressione del flusso dell’aria che cerca di fluire tramite le vie respiratorie bloccate o ridotte nelle dimensioni. Ciò nonostante, non sempre i bambini che mostrano la tendenza al russare sviluppano apnee notturne. È stato appurato che nei piccoli pazienti che hanno apnee si presentano anche altri sintomi durante il sonno notturno:

• presenza di pause mute del respiro, molto lunghe, a cui seguono soffi, mancanza d’aria e respiro affannoso;
• respirazione che si svolge primariamente tramite la bocca;
• sonno agitato;
• risvegli frequenti;
• enuresi notturna;
• sudorazione copiosa;
• episodi di sonnambulismo.

I bambini soggetti ad apnee notturne, nel corso della giornata hanno altri disagi:

• tendenza a soffrire di sonnolenza;
• agitazione, nervosismo, impazienza, irritabilità;
• difficoltà di concentrazione;
• iperattività.

In presenza di casi in cui si sospetti che il bambino sia affetto da apnee notturne, il medico può prescrivere una accurata diagnosi tramite la realizzazione di una polisonnografia pediatrica.

Infatti, se i genitori notano delle alterazioni nel corso del sonno del bambino, simili a quelle descritte nei paragrafi precedenti, riconducibili alla presenza di apnee notturne, è indispensabile informare il proprio pediatra e consultare lo specialista in otorinolaringoiatria o il pneumologo.

Dapprima il medico indagherà sulle abitudini del bambino, farà domande in merito alla qualità del sonno del piccolo, si informerà su quante ore dorme e se durante il giorno ha problemi di sonnolenza.

In seguito, una volta raccolte le informazioni di base, proseguirà verificando lo stato della bocca, della gola e della struttura del collo. Una volta raccolti tutti questi elementi, il medico sceglierà se eseguire o meno un ulteriore esame, la polisonnografia appunto, per ottenere una corretta diagnosi relativa alla presenza di eventuali apnee notturne. Tale esame può essere effettuato anche a domicilio. Grazie a questa indagine diagnostica si può distinguere le varie fasi del sonno del bambino tramite il controllo di alcuni valori fisiologici che saranno poi analizzati con scrupolo dal medico specializzato il quale darà in seguito la sua valutazione in base all’esito dell’esame.

Effettuare una corretta, tempestiva e precoce analisi riguardo alle apnee notturne dei bambini, insieme all’applicazione di un protocollo di cura mirato ove necessario, risulta essere l’azione migliore per evitare l’insorgere di problematiche che possono influire negativamente sullo sviluppo fisico e cognitivo/comportamentale del bambino, garantendogli una crescita corretta e armonica.

Per realizzare la polisonnografia nei bambini, allo scopo di individuare la potenziale presenza di apnee notturne, si procede preparando il paziente nello stesso modo con cui si predispone l’esame per un adulto. Ovviamente le apparecchiature utilizzate saranno adeguate alla struttura fisica del bambino così da risultare il più possibile agevole per il piccolo paziente nell’intento di evitargli fastidi. L’esecuzione dell’esame prevede che siano applicate al bambino i seguenti strumenti:

• il polisonnigrafo con la sua fascia elastica che si posiziona sull’addome;
• la fascia elastica da posizionare sul torace;
• il saturimetro da applicare al dito (saturimetro pediatrico, di dimensioni adatte al bambino);
• la cannula nasale che ha il compito di monitorare il flusso del respiro;
• il sensore deputato al controllo della posizione, che in genere è compreso nel polisonnigrafo.

Sfortunatamente accade molto spesso che il bambino abbia difficoltà a tollerare questi strumenti. Sarà dunque indispensabile l’aiuto dei genitori nel monitorare il piccolo nel corso della notte per ottenere una riuscita corretta dell’esame evitando che il bambino, muovendosi nel sonno, possa spostare il polisonnigrafo.

In molti casi la terapia più utilizzata per curare le apnee notturne nei bambini è quella dell’intervento chirurgico per asportare le adenoidi o le tonsille. Vi sono poi situazioni particolari in cui è possibile fare ricorso alla chirurgia anche per risolvere alcune altre problematiche come:

• rimozione di tessuto eccedente collocato nella parte retrostante della gola;
• correzione di problemi strutturali del viso;
• apertura di un varco nella trachea per aggirare il blocco delle vie aeree se in presenza di complicazioni fisiche.

Altri protocolli terapeutici utili al trattamento delle apnee notturne nei bambini:

• applicazione di un dispositivo dentale che si fa indossare al bambino durante il sonno che ha lo scopo di tenere saldamente in avanti la mascella e contribuisce a garantire che le vie aeree restino aperte;
• studio di una dieta personalizzata che aiuti il bambino in sovrappeso a perdere chilogrammi in eccesso;
• applicazione di uno strumento atto a creare una pressione favorevole e costante delle vie aeree (detto CPAP).

In alcuni casi, invece, la chirurgia non è di aiuto e quindi non viene utilizzata. In effetti il motivo primario per cui si opta per l’intervento chirurgico è quello legato all’ingrossamento delle adenoidi o delle tonsille che può causare la chiusura delle vie respiratorie. Ciò nonostante è stato appurato che il volume di tonsille e adenoidi non sempre risulta essere la causa dei disturbi del sonno. Alcuni bambini presentano infatti tonsille e adenoidi del tutto normali ma, al tempo stesso, hanno forti difficoltà nella respirazione con apnee notturne mentre, al contrario, ci sono bambini che nonostante abbiano tonsille e adenoidi ingrossate non presentano nessun tipo di problema di apnee.

Si sono verificati dei casi in cui, dopo aver effettuato l’intervento chirurgico per l’asportazione di adenoidi o tonsille, i problemi respiratori del bambino durante il sonno non sono scomparsi.

Ecco perché sia gli accertamenti, sia il suggerimento di ricorrere alla chirurgia, devono necessariamente fare riferimento non solo ad un esame di tipo anatomico ma è indispensabile che siano affiancati da analisi e valutazioni oggettive della respirazione come ad esempio l’utilizzo del polisonnigrafo.

La scoliosi è un incurvamento della colonna vertebrale sul piano frontale con rotazione delle vertebre. La rotazione delle vertebre, oltre che a curvare la colonna lateralmente, forma quella sporgenza che volgarmente viene chiamata “gobba” e che in termine tecnico si definisce “gibbo”.

Se non vi è rotazione delle vertebre non si può parlare di scoliosi ma solo di “atteggiamento scoliotico”.

Questa precisazione è importante perché fa capire che la scoliosi è una malattia irreversibile della “struttura” della colonna vertebrale e che deve essere trattata in modo adeguato; gli atteggiamenti scoliotici sono, come la parola stessa dice, delle deviazioni legate a vizi posturali e che sono, perciò, reversibili.

La scoliosi ha origine nel 20% dei casi da cause conosciute, legate ad alterazioni congenite di sviluppo delle vertebre, (cioè da alterazioni che avvengono già durante lo sviluppo fetale), a problemi neurologici, a malattie muscolari geneticamente determinate. La scoliosi originata da tali complesse patologie esulano dallo scopo di questa trattazione e sono di esclusiva competenza di medici dedicati al trattamento di tale sempre grave deformità.

Nel restante 80% dei casi è definita scoliosi idiopatica che in medicina significa “senza una causa conosciuta”.

Per la verità, studi moderni di genetica, hanno dimostrato che la scoliosi idiopatica ha un’origine genetica, cioè è determinata da alcune sequenze di geni nel nostro DNA che, alterati, ne determinano la comparsa. Infatti i figli di un genitore affetto da scoliosi hanno una probabilità di avere la scoliosi 10 volte superiore al resto della popolazione e la popolazione femminile è 4-5 volte più colpita rispetto alla popolazione maschile.

Ci si potrebbe domandare che, se la scoliosi è dovuta a un difetto genetico, perché non la si osservi già alla nascita o poco dopo. La risposta sta nel fatto che ci sono molte malattie che sono legate ad alterazioni genetiche e che però si manifestano durante la vita. Pensiamo, per esempio, al diabete di tipo 2, cioè al diabete della maturità. È sicuramente geneticamente determinato ma compare nell’età matura.

La scoliosi idiopatica, invece, pur su base genetica, ha la sua massima incidenza durante il periodo a cavallo della pubertà, è una malattia perciò dell’età della adolescenza.

La scoliosi è una malattia che è necessario sospettare e scoprire con attenti esami clinici durante gli anni della seconda infanzia e dello sviluppo. Infatti è una malattia che non dà alcun sintomo soggettivo. La scoliosi idiopatica non è MAI DOLOROSA, non comporta alcuna limitazione funzionale specifica, non crea problemi durante le normali attività quotidiane né durante lo sport.

Gli ortopedici che si interessano di ortopedia infantile (a proposito una curiosità: ortopedia deriva dal greco: ortos che vuol dire diritto e paidos che significa bambino, perciò ortopedia vuol dire bambino diritto), continuano ad informare i colleghi pediatri che hanno in carico i piccoli pazienti di controllare nei loro bilanci di salute, la postura del tronco e la corretta statica in posizione eretta dei loro pazienti.

Purtroppo succede, e non dovrebbe succedere, che proprio nell’età dell’adolescenza, che è l’età, come abbiamo visto, in cui la scoliosi compare nella maggior parte dei casi, i genitori sospendano i controlli di routine dal pediatra di famiglia, con la conseguenza che l’eventuale scoliosi venga scoperta ormai in fase avanzata e in modo del tutto casuale (durante il periodo estivo al mare quando ci si mette il costume).

Invece è necessario valutare la schiena di un bambino in crescita partendo da un attento esame clinico del paziente visto di spalle, con solo gli slip e i capelli (se si tratta di femmine) raccolti sulla testa. (Il collo deve restare libero).

In questo modo si possono osservare:

1. La simmetria delle spalle
2. La simmetria delle ali iliache
3. La asimmetria dei triangoli della taglia (i triangoli formati dal tronco, fianco e braccio)
4. La presenza del gibbo quando si flette il tronco in avanti.
5. L’appiombo cioè la testa o l’intero corpo risultano spostati da un lato rispetto al bacino.

Se si ha un sospetto di alterazione strutturale della colonna vertebrale, cioè di una scoliosi, l’esame di routine per una diagnosi certa è: l’esame radiografico del rachide in Anteroposteriore e LateroLaterale compreso il bacino.

Questo esame è necessario per una corretta valutazione di due parametri essenziali:

1. L’entità in gradi delle curve misurate secondo il metodo di Cobb.
2. La valutazione della età ossea della colonna vertebrale attraverso la valutazione del test di Risser.

Questa valutazione è compito del medico specialista che è anche colui che dà le indicazioni terapeutiche necessarie.

Ci sono differenti sistemi di classificazione per la scoliosi. Ma questo aspetto esula dallo scopo divulgativo di questa trattazione ed è esclusivamente di pertinenza specialistica.

Di più interesse per il pubblico che legge è, invece, conoscere i differenti livelli di gravità della scoliosi, perché il trattamento di questa patologia è differente a secondo della sua gravità e, soprattutto, dalla età (ossea) in cui tale patologia è scoperta.

Naturalmente non si entrerà nei dettagli tecnici della terapia, ma si daranno le linee guida generali validate sui principi di trattamento di tale patologia.

Normalmente le forme di scoliosi vengono identificate in base al grado di curvatura della colonna vertebrale e si dividono in scoliosi lieve, scoliosi intermedia e scoliosi grave.

Di solito, la curvatura sotto i 20 gradi comprende le scoliosi di tipo lieve. Tra i 25 o 30 gradi abbiamo una curvatura rilevante, mentre per curvature oltre i 40 gradi possiamo parlare di scoliosi grave.

Le scoliosi di tipo lieve richiedono esclusivamente una qualche forma di monitoraggio, ovvero è importante tenerne sotto controllo l’evoluzione nel tempo. È assolutamente importante, però, conoscere l’età ossea della colonna vertebrale. Questo dato ci indicherà quanto crescerà in altezza ancora la colonna vertebrale del soggetto che stiamo osservando. Per conoscere l’età ossea della colonna vertebrale si utilizza il test di Risser, cioè si valuta l’evoluzione del nucleo di accrescimento dell’ala iliaca. Non possiamo dilungarci su come viene valutato il test, basta conoscere che si va da un Risser = 0 che indica una alta percentuale di crescita della colonna vertebrale ad un Risser =5 che indica il termine definitivo della crescita staturale.

Perciò la sorveglianza e l’eventuale trattamento sono sì correlate alla gravità in gradi delle curve scoliotiche ma anche a quanto ancora la colonna crescerà. Perciò, per fare un esempio, una scoliosi di 20° con Risser = 0 dovrà essere attentamente monitorata trimestralmente rispetto ad una scoliosi di 30° con Risser 5. In questo caso con grande probabilità questa scoliosi rimarrà così per tutta la vita.

Sappiamo che la scoliosi è una patologia che non prevede una vera e propria guarigione, ciò nonostante può essere corretta per impedire che peggiori nel tempo. Se non viene tenuta sotto controllo per mezzo di una terapia mirata, può aggravarsi in modo tale da creare importanti implicazioni funzionali a carico degli organi interni (cuore, polmoni e visceri) oltre che una importante deformità estetica.

Come abbiamo visto, la scoliosi deve essere trattata in relazione alla sua gravità ed alla sua evolutività valutata in base al Test di Risser.

Schematicamente possiamo dire:

• Scoliosi sotto i 20° sorveglianza, sport ed eventualmente ginnastica posturale (non si definisce più la ginnastica come correttiva) se il soggetto, come capita sempre più spesso, oltre alla scoliosi ha anche un atteggiamento posturale scorretto legato alla sedentarietà, alla obesità, alla incoordinazione motoria, alla pigrizia.

Scoliosi Bambini

È assolutamente necessario conoscere che la ginnastica posturale NECESSITA di una collaborazione anche cognitiva del soggetto, per cui NON SI DEVE PRESCRIVERE a bambini sotto i 10 anni.

• Scoliosi fra i 20° e i 40° l’utilizzo di un BUSTO ORTOPEDICO è assolutamente necessario. Soprattutto in caso di soggetti con alto potenziale di crescita (ricordate il Risser?)

Non c’è nessuna ginnastica per quanto propagandata che CORREGGA una scoliosi. La scoliosi evolverà e si rischierà l’intervento chirurgico.

• Le scoliosi sopra i 40°-50° devono essere immediatamente inviate da uno specialista della colonna vertebrale per iniziare le cure necessarie con spesso delle soluzioni chirurgiche, che modernamente, sono estremamente affidabili.

Bisogna tenere a mente che una scoliosi di oltre 50° continua a peggiorare anche dopo la fine dello sviluppo di circa mezzo grado l’anno. Perciò 50 gradi a 14 anni diventano 60 gradi a 34 anni e 70 a 50 anni.

L’attività fisica riveste un ruolo di sicura efficacia e richiede un tipo di modalità adeguata che dovrà essere costantemente monitorata per verificare con regolarità le condizioni della colonna vertebrale, soprattutto se si deve utilizzare il busto.

È necessario tenere sempre la muscolatura con un tono-trofismo sufficiente a mantenere una postura corretta e lo sport è una pratica assolutamente adeguata a favorire tale scopo.

Nessuno sport è controindicato in un paziente scoliotico, anche se è in trattamento con il busto, tranne il nuoto e la danza. Il nuoto perché si svolge in assenza di gravità e con continue torsioni sul tronco, la danza perché aumenta l’elasticità del tronco, situazione che cerchiamo di impedire con l’utilizzo del busto. Si tiene a precisare che tali indicazioni non sono assolute. Il medico specialista dovrà di volta in volta adeguare il suo approccio al singolo paziente.

In base a quanto abbiamo esposto nei paragrafi precedenti, emerge chiaramente l’importanza di rivolgersi a specialisti che sappiano diagnosticare con precisione sia il grado che la tipologia della scoliosi. I medici dell’ambulatorio di Ortopedia del Centro Medico Petrazzuoli, con una storica preparazione in questo ambito, possono garantire al paziente un preciso supporto in merito.

I professionisti del Centro sono in grado di fornire consulenze specialistiche di grande spessore caratterizzate da costi accessibili che garantiscono anche aree non supportate dal Servizio Sanitario Nazionale.

I pazienti potranno essere accompagnati in ogni fare del percorso di cura, partendo dalla diagnosi, con approfondimenti mirati fino alla completa remissione del problema che li affligge, grazie all’intervento di medici con pluriennale esperienza sia in campo universitario che ospedaliero, anche in caso di ricovero.

Un’altra particolarità del centro è quella di dare la possibilità ai pazienti di potersi avvalere di un’unica struttura nel caso vi fosse la necessità di richiedere diversi tipi di consulto anche nello stesso giorno, in modo da poter risolvere le problematiche in tempi rapidi.